Die Krankenkasse muss auch dann Krankengeld zahlen, wenn der Arzt die AU-Bescheinigung nicht dem Versicherten aushändigt, sondern diese selbst an die Krankenkasse schickt und die Bescheinigung dann dort zu spät eingeht.
Das hat das Sozialgericht Detmold entschieden (Urteil vom 15.11.2017, Az. S 5 KR 266/17).
Die Klägerin hatte sich rechtzeitig zu ihrem behandelnden Arzt begeben, um ihre Arbeitsunfähigkeit attestieren zu lassen. Der Arzt händigte ihr das Formular jedoch nicht aus, sondern veranlasste die Versendung an die Krankenkasse selbst. Hierfür hatte er von der Krankenkasse Freiumschläge zur Verfügung gestellt bekommen. Die Bescheinigung ging jedoch erst nach Ablauf der einwöchigen Meldefrist bei der Beklagten ein. Diese verweigerte daraufhin die Zahlung von Krankengeld für die Zeit bis zur Vorlage der Bescheinigung.
Nach Ansicht des Sozialgericht ist trifft Versicherte zwar grds. selbst die Obliegenheit, für die rechtzeitige Meldung der AU zu sorgen. Allerdings gebe es Ausnahmen. Eine solche ergebe sich aus dem Entgelt-Fortzahlungsgesetz, da der Arzt hiernach verpflichtet sei, die AU der Krankenkasse zu melden. Übermittlungsverzögerungen habe sich die Krankenkasse zurechnen zu lassen. Dies gelte auch dann, wenn der Arzt ungefragt den Teil zur Vorlage bei der Krankenkasse nicht dem Versicherten aushändige, sondern selbst für die Weiterleitung sorge.
Die Klägerin habe im vorliegenden Fall keine Möglichkeit gehabt, auf den rechtzeitigen Zugang Einfluss zu nehmen. Sie sei auch nicht verpflichtet gewesen, die Krankenkasse auf anderem Wege zu informieren. Vielmehr habe sie sich darauf verlassen dürfen, dass der Arzt für die rechtzeitige Übermittlung sorge. Eine Bezugnahme der Beklagten auf den Vordruck-Hinweis, dass eine verspätete Meldung zum Ausschluss von Krankengeld führen könne, sei nicht möglich.
Das Urteil ist rechtskräftig.
Rechtsanwalt Störmer: Ihr Fachmann für Sozialrecht und Strafrecht.
Mittwoch, 17. Januar 2018
AU-Bescheinigung: Krankengeld bei verspäteter Vorlage der AU-Bescheinigung (Vorlage durch Versicherte)
Es besteht kein Anspruch auf Krankengeld, wenn Versicherte die dafür erforderliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung zu spät vorlegen.
Das hat das Sozialgericht Detmold entschieden (Urteil vom 12.01.2018, Az. S 3 KR 824/16).
Die gesetzliche Meldepflicht sei eine Obliegenheit des Versicherten. Dadurch soll gewährleistet werden, dass die Krankenkasse möglichst frühzeitig über das Fortbestehen der AU informiert und damit in die Lage versetzt wird, vor der Entscheidung über den Krankengeldanspruch und ggf. auch währen des folgenden Leistungsbezugs den Gesundheitszustand des Versicherten durch den MDK überprüfen zu lassen, um mögliche Zweifel an der ärztlichen Beurteilung zu beseitigen und erforderlichenfalls Maßnahmen zur Sicherung des Heilerfolgs und zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ergreifen zu können.
Wenn der Versicherte diese Meldung versäume, führe dies in aller Regel zu einem endgültigen Verlust des entstandenen und fälligen Anspruchs.
Dies gelte auch dann, wenn Versicherte geltend machen, keine Kenntnis über den Anspruch auf Entgeltfortzahlung gehabt zu haben.
Dass die AU-Bescheinigung der Krankenkasse zu übersenden sei, ergebe sich im Übrigen aus dem entsprechenden Vordruck. Versicherte dürften sich in diesem Zusammenhang auch nicht darauf verlassen, dass der ausstellende Arzt/die ausstellende Ärztin die Meldung an die Krankenkasse veranlasse.
Rechtsanwälte Störmer & Hiesserich - Ihre Ansprechpartner in allen Belangen des Sozialrechts.
Mittwoch, 20. Dezember 2017
Alles Gute für 2018 !
Allen, die diesen Blog in 2017 gelesen und mit Anregungen unterstützt haben, sei an dieser Stelle gedankt. Frohe Weihnachten und für 2018 alles Gute und die besten Wünsche !
Ihr Rechtsanwalt Stephan Störmer.
Ihr Rechtsanwalt Stephan Störmer.
Dienstag, 14. November 2017
Zusatzbeitrag gesetzliche Krankenversicherung
Für 2018 wird der durchschnittliche Zusatzbeitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung um 0,1 Prozentpunkte auf 1,0 % abgesenkt.
Den tatsächlichen individuellen Zusatzbeitrag legt die jeweilige Krankenkasse für jedes Mitglied selbst fest.
Die Absenkung geht auf Prognosen des Schätzerkreises zur Einnahmen- und Ausgabenentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vom 12.10.2017 zurück.
Zum Schätzerkreis gehören Fachleute des Bundesministeriums für Gesundheit, des GKV-Spitzenverbandes sowie Bundesversicherungsamts, das auch den Vorsitz inne hat. Nach § 220 SGB V hat er die Aufgabe, auf der Basis der amtlichen Statistiken der gesetzlichen Krankenversicherung, die Entwicklung der Einnahmen, Ausgaben sowie der Zahl der Versicherten und Mitglieder in der gesetzlichen Krankenversicherung des laufenden Jahres zu bewerten und auf dieser Grundlage eine Prognose über die weitere Entwicklung im jeweiligen Folgejahr zu treffen. Nach Auswertung der Ergebnisse dieser Schätzung wird nach § 242a SGB V der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz für das Folgejahr vom Bundesministerium für Gesundheit festgelegt und jeweils bis zum 1. November eines Kalenderjahres bekannt gegeben.
Rechtsanwalt Störmer ist zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Strafrecht.
Den tatsächlichen individuellen Zusatzbeitrag legt die jeweilige Krankenkasse für jedes Mitglied selbst fest.
Die Absenkung geht auf Prognosen des Schätzerkreises zur Einnahmen- und Ausgabenentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vom 12.10.2017 zurück.
Zum Schätzerkreis gehören Fachleute des Bundesministeriums für Gesundheit, des GKV-Spitzenverbandes sowie Bundesversicherungsamts, das auch den Vorsitz inne hat. Nach § 220 SGB V hat er die Aufgabe, auf der Basis der amtlichen Statistiken der gesetzlichen Krankenversicherung, die Entwicklung der Einnahmen, Ausgaben sowie der Zahl der Versicherten und Mitglieder in der gesetzlichen Krankenversicherung des laufenden Jahres zu bewerten und auf dieser Grundlage eine Prognose über die weitere Entwicklung im jeweiligen Folgejahr zu treffen. Nach Auswertung der Ergebnisse dieser Schätzung wird nach § 242a SGB V der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz für das Folgejahr vom Bundesministerium für Gesundheit festgelegt und jeweils bis zum 1. November eines Kalenderjahres bekannt gegeben.
Rechtsanwalt Störmer ist zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Strafrecht.
Mittwoch, 4. Oktober 2017
Gesetzliche Unfallversicherung - Ein Unglück kommt selten allein ...
Auch das Verlassen der Wohnung durchs Fenster kann ein Wegeunfall im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung darstellen.
Das hat das Bundessozialgericht am 31.08.2017 entschieden (Urteil des 2. Senats vom 31.08.2017, Az. B 2 U 2/16 R).
Im zugrunde liegenden Fall lag die Wohnung des Klägers in einem 2 1/2-stöckigen Mehrfamilienhaus. Das Erdgeschoss war größer als die darüber liegenden Etagen und sprang zu einem Stichweg hin vor. Dieser Vorsprung hatte ein Flachdach, das ca. 2,60 Meter über dem Niveau des Stichwegs lag. Mehrere Fenster der Wohnung im Obergeschoss gingen auf dieses Flachdach hinaus. Die Wohnung des Klägers lag ca. 2,60 Meter oberhalb des Flachdachs, deren Fenster lagen zum Stichweg in einer Schleppgaube im Satteldach. Unterhalb dieses Fensters befanden sich vier Ziegelreihen der Dachschräge mit abschließender Dachrinne.
Als der Kläger am Unfalltag die verriegelte Wohnungstür von innen aufschließen wollte, um zum Betrieb zu gelangen, brach ihm der Haustürschlüssel ab und der Weg durch diese Tür war versperrt, so dass er die Hausaußentür über das Treppenhaus nicht erreichen konnte.
Um nicht zu spät zu kommen, verließ er in Arbeitskleidung mit Overalls und Sicherhheitsschuhen die Dachgeschosswohnung über ein Fenster, um sich auf das Flachdach vor der Obergeschosswohnung herab zu lassen.
Er stürzte jedoch ab, fiel auf das Flachdach und brach sich den rechten Unterschenkel.
Die Blutuntersuchung ergab einen postiven Kokain-Befund. Eine konkrete Beeinträchtigung der Wahrnehmungsfähigkeit im Unfallzeitpunkt ließ sich jedoch nicht feststellen.
Die Beklagte lehnte die Anerkennung eines Wegeunfalls ab.
Die Klage blieb vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht ohne Erfolg.
Zwar seien Fenster einer Außentür, mit deren Durchschreiten der häusliche Bereich verlassen werde und der Unfallversicherungsschutz beginne, grds. gleichzustellen, wenn diese nicht erreichbar oder benutzbar sei. Vorliegend habe der Kläger sich auf dem Weg vom Dachgeschoss zu seinem "Zwischenziel'" Flachdach noch im unversicherten häuslichen Bereich aufgehalten und - anders als beim Durchschreiben der Außentür - den öffentlichen Raum noch nicht erreicht.
Der Kläger rügt mit seiner Revision, dass nach der Rechtsprechung des BSG bereis das Besteigen einer an das Wohnungsfenster gelehnten Leiter auf dem Weg zur Arbeitsstätte als versichert betrachtet worden sei.
Die Revision hatte Erfolg, die Urteile der Vorinstanzen wurden aufgehoben.
Aus dem Tatbestandsmerkmal "unmittelbar" des § 8 Abs. 2 Nr. 1 SGB VII ergibt sich, dass nur das Zurücklegen des direkten Weges nach und von dem Ort der Tätigkeit unter Versicherungsschutz steht.
Dieser führt beim Kläger grundsätzlich aus dessen Wohnung durch das Treppenhaus des Mehrfamilienhauses zu dessen Außentür und mit deren vollständigem Durchschreiten beginnt der versicherungsrechtlich geschützte Weg.
Ist die Außentür wie vorliegend nicht erreichbar, ist ausnahmsweise auch das Hinaussteigen aus dem Fenster direkter und damit unmittelbarer Weg zum Ort der versicherten Tätigkeit. Dann ist das Fenster die mit der Außentür vergleichbare Grenze zwischen dem unversicherten häuslichen und dem versicherten öffentlichen Bereich.
Auch der positive Kokain-Befund habe keine konkrete Beeinträchtigung der Wegefähigkeit mit sich gebracht.
Die objektivierte Handlungstendenz des Klägers sei kognitiv allein auf den Weg zur versicherten Tätigkeit und die Fortbewegung auf der Strecke ausgerichtet gewesen. Konkurrierende Beweggründe seien nicht festgestellt worden.
Damit habe sich im Fall des Klägers eine typische Wegegefahr realisiert.
Der Autor ist Fachanwalt für Sozialrecht und mit seiner Kanzlei in Steinfurt ansässig.
Das hat das Bundessozialgericht am 31.08.2017 entschieden (Urteil des 2. Senats vom 31.08.2017, Az. B 2 U 2/16 R).
Im zugrunde liegenden Fall lag die Wohnung des Klägers in einem 2 1/2-stöckigen Mehrfamilienhaus. Das Erdgeschoss war größer als die darüber liegenden Etagen und sprang zu einem Stichweg hin vor. Dieser Vorsprung hatte ein Flachdach, das ca. 2,60 Meter über dem Niveau des Stichwegs lag. Mehrere Fenster der Wohnung im Obergeschoss gingen auf dieses Flachdach hinaus. Die Wohnung des Klägers lag ca. 2,60 Meter oberhalb des Flachdachs, deren Fenster lagen zum Stichweg in einer Schleppgaube im Satteldach. Unterhalb dieses Fensters befanden sich vier Ziegelreihen der Dachschräge mit abschließender Dachrinne.
Als der Kläger am Unfalltag die verriegelte Wohnungstür von innen aufschließen wollte, um zum Betrieb zu gelangen, brach ihm der Haustürschlüssel ab und der Weg durch diese Tür war versperrt, so dass er die Hausaußentür über das Treppenhaus nicht erreichen konnte.
Um nicht zu spät zu kommen, verließ er in Arbeitskleidung mit Overalls und Sicherhheitsschuhen die Dachgeschosswohnung über ein Fenster, um sich auf das Flachdach vor der Obergeschosswohnung herab zu lassen.
Er stürzte jedoch ab, fiel auf das Flachdach und brach sich den rechten Unterschenkel.
Die Blutuntersuchung ergab einen postiven Kokain-Befund. Eine konkrete Beeinträchtigung der Wahrnehmungsfähigkeit im Unfallzeitpunkt ließ sich jedoch nicht feststellen.
Die Beklagte lehnte die Anerkennung eines Wegeunfalls ab.
Die Klage blieb vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht ohne Erfolg.
Zwar seien Fenster einer Außentür, mit deren Durchschreiten der häusliche Bereich verlassen werde und der Unfallversicherungsschutz beginne, grds. gleichzustellen, wenn diese nicht erreichbar oder benutzbar sei. Vorliegend habe der Kläger sich auf dem Weg vom Dachgeschoss zu seinem "Zwischenziel'" Flachdach noch im unversicherten häuslichen Bereich aufgehalten und - anders als beim Durchschreiben der Außentür - den öffentlichen Raum noch nicht erreicht.
Der Kläger rügt mit seiner Revision, dass nach der Rechtsprechung des BSG bereis das Besteigen einer an das Wohnungsfenster gelehnten Leiter auf dem Weg zur Arbeitsstätte als versichert betrachtet worden sei.
Die Revision hatte Erfolg, die Urteile der Vorinstanzen wurden aufgehoben.
Aus dem Tatbestandsmerkmal "unmittelbar" des § 8 Abs. 2 Nr. 1 SGB VII ergibt sich, dass nur das Zurücklegen des direkten Weges nach und von dem Ort der Tätigkeit unter Versicherungsschutz steht.
Dieser führt beim Kläger grundsätzlich aus dessen Wohnung durch das Treppenhaus des Mehrfamilienhauses zu dessen Außentür und mit deren vollständigem Durchschreiten beginnt der versicherungsrechtlich geschützte Weg.
Ist die Außentür wie vorliegend nicht erreichbar, ist ausnahmsweise auch das Hinaussteigen aus dem Fenster direkter und damit unmittelbarer Weg zum Ort der versicherten Tätigkeit. Dann ist das Fenster die mit der Außentür vergleichbare Grenze zwischen dem unversicherten häuslichen und dem versicherten öffentlichen Bereich.
Auch der positive Kokain-Befund habe keine konkrete Beeinträchtigung der Wegefähigkeit mit sich gebracht.
Die objektivierte Handlungstendenz des Klägers sei kognitiv allein auf den Weg zur versicherten Tätigkeit und die Fortbewegung auf der Strecke ausgerichtet gewesen. Konkurrierende Beweggründe seien nicht festgestellt worden.
Damit habe sich im Fall des Klägers eine typische Wegegefahr realisiert.
Der Autor ist Fachanwalt für Sozialrecht und mit seiner Kanzlei in Steinfurt ansässig.
Montag, 4. September 2017
Landessozialgericht NRW - Tag der offenen Tür
Am Mittwoch, den 13.09.2017 präsentiert sich das LSG NRW ab 9:00 Uhr allen Interessierten bei einem Tag der offenen Tür.
Angeboten werden unter anderem der Besuch von Senatssitzungen, Diskussionen und Führungen durch das LSG.
Anmeldung und Infos unter:
Tel. 0201/7992 7263 oder
sabine.wuszow@lsg.nrw.de
Freitag, 1. September 2017
Neuer Streitwert-Katalog für die Sozialgerichtsbarkeit
Die Konferenz der Präsidentinnen und Präsidenten der Landessozialgerichte hat den Streitwert-Katalog für die Sozialgerichtsbarkeit überarbeitet, der damit nun in der 5. Auflage (Stand 2017) vorliegt.
Auch wenn Kosten nur in den Verfahren erhoben werden, in denen gem. § 197a SGG anzuwenden ist (§ 1 Abs. 2 Nr. 3 GKG), so ist dennoch der Streitwert (§ 3 GKG) auch in den Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit maßgebend für die Höhe der gerichtlichen Kosten (Gebühren und Auslagen).
Der Streitwert-Katalog ist eine Empfehlung auf der Grundlage der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit. Die so gemachten Vorschläge haben daher keine verbindliche Wirkung für die Gerichte.
Die Neuauflage des zuletzt 2012 angepassten Streitwert-Katalogs ist erstmalig in einen allgemeinen und einen besonderen Teil gegliedert.
Im Allgemeinen Teil sind die Grundlagen der Streitwert-Festsetzung, prozessuale Besonderheiten im Klage- und Rechtsmittelverfahren sowie Rechtsmittel gegen die Streitwert-Festsetzung zusammengefasst. Der Besondere Teil spiegelt die Struktur der einzelnen Bücher des SGB wider.
Das für die Fortschreibung zuständige LSG Rheinland-Pfalz hat den aktualisierten Streitwert-Katalog hier veröffentlicht.
Ihre Fachkanzlei für Sozialrecht:
Rechtsanwälte Störmer & Hiesserich in Steinfurt.
Auch wenn Kosten nur in den Verfahren erhoben werden, in denen gem. § 197a SGG anzuwenden ist (§ 1 Abs. 2 Nr. 3 GKG), so ist dennoch der Streitwert (§ 3 GKG) auch in den Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit maßgebend für die Höhe der gerichtlichen Kosten (Gebühren und Auslagen).
Der Streitwert-Katalog ist eine Empfehlung auf der Grundlage der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit. Die so gemachten Vorschläge haben daher keine verbindliche Wirkung für die Gerichte.
Die Neuauflage des zuletzt 2012 angepassten Streitwert-Katalogs ist erstmalig in einen allgemeinen und einen besonderen Teil gegliedert.
Im Allgemeinen Teil sind die Grundlagen der Streitwert-Festsetzung, prozessuale Besonderheiten im Klage- und Rechtsmittelverfahren sowie Rechtsmittel gegen die Streitwert-Festsetzung zusammengefasst. Der Besondere Teil spiegelt die Struktur der einzelnen Bücher des SGB wider.
Das für die Fortschreibung zuständige LSG Rheinland-Pfalz hat den aktualisierten Streitwert-Katalog hier veröffentlicht.
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